Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenia Misdiagnosed as Immune Thrombocytopenia in a Patient with Seronegative Arthritis: A Case Report.

Acquired amegakaryocytic thrombocytopenia (AATP) is an uncommon cause of severe thrombocytopenia with preserved cells of other lineages, which can present with severe bleeding episodes. We report a case of a 45-year-old male with seronegative arthritis who was diagnosed with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and was being treated with steroids for ITP. Despite aggressive treatment, the patient had persistently low levels of platelets. In view of persistent thrombocytopenia, bone marrow biopsy was done and was diagnosed as Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenia (AATP). Patient was successfully treated with cyclosporine. Correct identification of AATP is essential because it can lead to life threatening bleeding manifestations and advance into Aplastic anemia or MDS. How to cite this article: N AM, Rajanna AH, Kamath N. Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenia Misdiagnosed as Immune Thrombocytopenia in a Patient with Seronegative Arthritis: A Case Report. J Assoc Physicians India 2023;71(11):100-102.

Púrpura em cão Shih-Tzu com Trombocitopatia causada por Erliquiose canina: relato de caso / Purpura in a dog Shih-Tzu with thrombocytopathie caused by canine Ehrlichiosis: case report / Purpura en el perro Shih-Tzu com trombocitopatía causada por Ehrlichiosiscanina: report de un caso

A erliquiose é uma das doenças infecciosas mais importantes em nosso meio devido a ampla disseminação do seu vetor Rhipicephalus sanguineus, que transmite a Ricketsia Erlichia spp. A E. canis é o agente mais comum e o que causa a doença clínica mais grave. Um Shih-Tzu foi encaminhado para uma clínica particular com histórico de erliquiose com presença de lesões cutâneas. O exame físico evidenciou, na inspeção cutânea presença de petéquias e equimoses na região do abdômen juntamente com lesões hemorrágicas na região do dorso, com prurido discreto. Baseado nos sinais clínicos, achados hematológicos, e como exame complementar o PCR revelou-se positivo para E.canis no cão, o que foi compatível com diagnóstico de erliquiose associada a púrpura devido a trombocitopatia. A terapia medicamentosa com Prednisolona, Acetato de Hidrocortisona colaborou com a melhora das lesões dermatológicas, e o uso da Doxiciclina para E. canis resultou em uma efetiva melhora.

The ehrlichiosis is one of the most important infectious diseases in our country because of the wide spread of its vector Rhipicephalus sanguineus, which transmits the Ricketsia Ehrlichia spp. The E. canis is the most common agent and which causes the most severe clinical disease. A Shih-Tzu was referred to a private clinic with ehrlichiosis history with presence of skin lesions. Physical examination revealed in skin inspection presence of petechiae and bruises in the abdomen with hemorrhagic lesions in the dorsal region, with discreet pruritus. Based on clinical signs, haematological findings, to complement the PCR test was positive for E.canis the dog, which was compatible with a diagnosis of Ehrlichiosis associated with purpura due thrombocytopathie. Drug therapy with prednisolone, hydrocortisone acetate collaborated with the improvement of dermatological lesions, and the use of Doxycycline for E. canis resulted in an effective improvement.

La ehrlichiosis es una de las enfermedades infecciosas más importantes en nuestro país debido a la amplia difusión de su vector Rhipicephalus sanguineus, que transmite la Ricketsia Ehrlichia spp. La E. canis es el agente más común y la que causa la enfermedad clínica más severa. Un Shih-Tzu fue remitido a una clínica privada con la historia Ehrlichiosis con presencia de lesiones en la piel. El examen físico revela en la piel presencia inspección de petequias y hematomas en el abdomen con lesiones hemorrágicas en la región dorsal, com prurito discreto. Con base en los signos clínicos, hallazgos hematológicos, para complementar la prueba de PCR fue positivo para E. canis el perro, que era compatible con el diagnóstico de ehrlichiosis asociado com púrpura debido trombocitopatía. La terapia con medicamentos con prednisolona, acetato de hidrocortisona colaboró con la mejora de la lesiones dermatológicas, y el uso de doxiciclina para E. canis resultó en una mejora efectiva.

Polimorfismos genéticos implicados en el desarrollo de la purpura trombocitopénica inmune / Genetic polymorphisms involved in the development of Immune Thrombocytopenic Purpura

Introducción: los cambios en el ácido desoxirribonucleico se conocen como mutaciones, estas dan lugar a los polimorfismos, los cuales generan variación alélica entre individuos y diversidad de la misma especie. Se ha sugerido que los polimorfismos genéticos en los mediadores inmunitarios desempeñan un papel fundamental en la patogénesis de muchos trastornos autoinmunes, como en la púrpura trombocitopénica inmune, siendo esta el tipo más común de púrpura trombocitopénica y, a menudo, se diagnostica como un tipo de trastorno autoinmune, debido a la destrucción de las plaquetas mediadas por el sistema inmunitario. Objetivo: realizar una revisión bibliográfica sobre el papel de los polimorfismos genéticos y su influencia en el desarrollo de la púrpura trombocitopénica inmune. Métodos: se realizó revisión literaria en inglés y español en PubMed y Elsevier, desde marzo hasta mayo del 2021, con el uso de combinación de palabras clave y términos MeSH, como púrpura trombocitopénica y polimorfismos genéticos. Se realizó análisis y resumen de la literatura encontrada. Conclusión: la púrpura trombocitopénica inmune es considerada como una patología multifactorial, causada por factores ambientales y genéticos, dentro de los cuales se encuentran los polimorfismos para los mediadores inmunitarios que pueden llevar a una exacerbación de la enfermedad o no intervenir en la misma.

Introduction: Changes in deoxyribonucleic acid are known as mutations, these give place to polymorphisms, which generate allelic variation between individuals and provide diversity among same species. Genetic polymorphisms in immune mediators have been suggested to play a key role in the pathogenesis of many autoimmune disorders, such as immune thrombocytopenic purpura, this being the most common type of thrombocytopenic purpura and is often diagnosed as a type of autoimmune disorder, due to the destruction of platelets mediated by the immune system. Objective: To execute a bibliographic review on the role of genetic polymorphisms and their influence on the development of immune thrombocytopenic purpura. Methods: A literary review in English and Spanish was performed in PubMed and Elsevier from March to May 2021, with the use of a combination of keywords and MeSH terms such as Thrombocytopenic Purpura and genetic polymorphisms. Analysis and summary of the literature found was executed. Conclusion: Immune thrombocytopenic purpura is considered a multifactorial pathology, caused by environmental and genetic factors, among which are polymorphisms for immune mediators that can lead to an exacerbation of the disease or not intervene in the same.

Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenic Purpura: A Review of Therapeutic Options.

Acquired amegakaryocytic thrombocytopenic purpura (AATP) is a rare bone marrow disorder characterized by either a marked decrease or a complete absence of megakaryocytes with the preservation of all other cell lines. To date, more than 60 cases of AATP have been reported in the literature. Due to the rarity of this disease, no standard treatment guidelines have been established, and therapy is based on a handful of case studies and expert opinions. Herein, we provide a comprehensive review of currently utilized therapeutic options for AATP.

El volumen medioplaquetario: su importancia en la práctica clínica / Mean platelet volume: its importance in clinical practice

Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos anucleados derivados de los megacariocitos que presentan función central, tanto en procesos fisiológicos como la hemostasia, así como también en procesos patológicos como la inflamación, la ateroesclerosis. El tamaño de las plaquetas, medido como volumen medio de plaquetas, es un marcador de reactividad plaquetaria, que proporciona información importante sobre el curso y pronóstico de una variedad de afecciones inflamatorias. El estudio de este marcador se ha utilizado como pronóstico en enfermedades cardiovasculares, preeclampsia y en la púrpura trombocitopénica. El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos actuales basados en la evidencia científica relacionados con el volumen plaquetario medio e insistir en su evaluación y significado en la práctica clínica cotidiana(AU)

Platelets are enucleated cytoplasmic fragments derived from megakaryocytes, which have a central function, both in physiological processes such as hemostasis, as well as in pathological processes such as inflammation, atherosclerosis. Platelet size, measured as mean volume of platelets, is a marker of platelet reactivity, providing important information on the course and prognosis of a variety of inflammatory conditions. The study of this marker has been used as a prognostic in cardiovascular diseases, preeclampsia and in thrombocytopenic purpura. The objective of this paper is to review the current concepts based on scientific evidence related to the mean platelet volume and to insist on its evaluation and meaning in daily clinical practice(AU)

Apreciación crítica del estudio "efectividad y seguridad de romiplostim comparado con eltrombopag para el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica inmune que fallaron a otros tratamientos previos" / Critical appraisal of the study "effectiveness and safety of romiplostim compared to eltrombopag for the treatment of patients with immune thrombocytopenic purpura who failed other previous treatments"

INTRODUCCIÓN: La trombocitopenia idiopática (TIP) o púrpura trombocitopénica inmunológica o autoinmune, es un trastorno hemorrágico crónico en el cual existe un aumento de la destrucción de plaquetas y reducción de su producción y supervivencia, llevando a complicaciones hemorrágicas de leves a severas que pueden causar incluso la muerte. El control de la TIP puede lograrse mediante un tratamiento secuencial que va desde el inicio con corticoesteroides, seguido de la esplenectomía, hasta el empleo de inmunosupresores y anticuerpos monoclonales en caso de no respuesta. En Colombia, eltrombopag (Revolade®) está indicado para el tratamiento de TIP crónica a fin de incrementar el recuento plaquetario y reducir o prevenir hemorragias en pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento con corticoides o inmunoglobulinas, o que han presentado eventos adversos serios con estos. No obstante, AMGEN Biotecnológica S.A.S. ha nominado romiplostim (Nplate®) como medicamento susceptible de incluirse en el plan de beneficios, basado en evidencia favorable derivada de una evaluación indirecta de efectividad y seguridad de romiplostim comparado con eltrombopag para el tratamiento de TIP. OBJETIVO: Realizar una apreciación crítica del informe de "Efectividad y seguridad de romiplostim comparado con eltrombopag para el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica inmune que fallaron a otros tratamientos previos". METODOLOGÍA: Siguiendo la metodología propuesta por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), inicialmente se realizó una reunión con expertos clínicos y pacientes para exponer los resultados que presenta el informe de evaluación de efectividad y seguridad, a fin de discutir los desenlaces y comparadores utilizados y, eventualmente, identificar en consenso posibles omisiones por parte de los autores de la evaluación. Luego se realizó una réplica del protocolo de búsqueda en las diferentes bases de datos de donde se seleccionaron los artículos para el análisis. El objetivo de esta réplica era actualizar la búsqueda ejecutada por los autores de la evaluación, a fin de corroborar su correspondencia con los estudios reportados en el informe e identificar posibles estudios que hayan sido publicados en fecha posterior al periodo contemplado en la evaluación de efectividad y seguridad, y que aporten evidencia relevante. Finalmente se realizó una discusión amplia de los nuevos estudios identificados, así como de las conclusiones derivadas de la reunión con expertos, a fin de sintetizar la evidencia disponible sobre el tema, considerar las particularidades de la práctica clínica en Colombia. RESULTADOS: Pese a que los reportes sobre efectividad y seguridad de romiplostim y eltrombopag son escasos, y no se han realizado comparaciones directas entre ambos medicamentos, existen algunos estudios de buena calidad que demuestran su efectividad para el tratamiento de TIP en adultos. Así mismo, a nivel de seguridad, ambos medicamentos muestran un balance riesgo beneficio favorable. En la evaluación objeto de esta apreciación crítica se utiliza un método potente de comparación indirecta entre romiplostim y eltrombopag. La literatura revisada en dicha evaluación es de alta calidad, de modo que sus resultados se consideran robustos. Los resultados muestran mayor efectividad para romiplostim que para eltrombopag, con un perfil de seguridad relativamente idéntico para los dos medicamentos evaluados. Estos resultados no fueron refutados en el proceso de apreciación crítica. Tras la réplica actualizada del protocolo de búsqueda no se identificó nueva literatura con resultados contrarios a los presentados en el informe de evaluación original. De la reunión con expertos clínicos (hematólogos) y pacientes se determinó que los desenlaces y comparadores utilizados son adecuados y no omiten alternativas relevantes. No obstante, los expertos clínicos refieren que sus pacientes han tenido respuesta positiva al tratamiento de segunda línea tanto con eltrombopag como con romiplostim y que la elección de uno u otro medicamento no obedece a consideraciones de efectividad (pues, en su experiencia, ambas presentan efectividades similares), sino a consideraciones relacionadas con la zona de residencia del paciente y la facilidad de la vía de administración. CONCLUSIONES: Tanto romiplostim como eltrombopag son medicamentos eficaces para el tratamiento de segunda línea de TIP. Pese a que la evidencia disponible muestra una mejor respuesta plaquetaria global con romiplostim, no existe diferencia significativa en el sostenimiento de esta respuesta. Adicionalmente, en la elección de una u otra alternativa de tratamiento deben primar las características clínicas, sociales y preferencias específicas de cada paciente. Romiplostim puede ser más adecuado en pacientes tolerantes a la administración subcutánea y con fácil acceso a centros de salud con personal entrenado para la toma de pruebas de laboratorio previas a la aplicación, de modo que sea posible llevar estricto control del recuento plaquetario, efectos secundarios y características clínicas del paciente para decidir la continuidad o suspensión del medicamento. Eltrombopag, por su parte, por tratarse de un medicamento que se administra por vía oral es más recomendable en pacientes con tripanofobia o que residen en zonas rurales o cabeceras municipales pequeñas y que, por tanto, no tienen acceso a la supervisión de personal de salud entrenado. Se considera que la evaluación original es una evaluación de alta calidad y sus conclusiones son concordantes con lo encontrado en la revisión sistemática pero deben ser interpretadas con precaución, debido a que las mismas se basaron únicamente en los reportes de la literatura internacional y no se tuvo en cuenta el contexto del país, por ejemplo, no se tuvieron en cuenta las ventajas o desventajas inherentes a la vía de administración de los fármacos. Esta tecnología resultaría en una ampliación de las alternativas de tratamiento de TIP en el país, de modo que ello constituye una mejora en el espectro de opciones para los pacientes y, por tanto, se puede mejorar su calidad de vida.(AU)

Manejo de la trombocitopenia inmune primaria. Comparación de dos cohortes históricas / Management of primary immune thrombocytopenia. A comparison between two historical cohorts

Introducción: En los últimos años se han experimentado cambios en el manejo de los pacientes con trombocitopenia inmune primaria. En este estudio se revisan las características de los pacientes con trombocitopenia inmune primaria del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús y su evolución. Además, analizamos los cambios en el abordaje de los pacientes diagnosticados antes y después de 2011, año en el que se publicó la guía de la Sociedad Española de Pediatría. Material y métodos: Se han revisado retrospectivamente los datos de pacientes con trombocitopenia inmune primaria en seguimiento en nuestro hospital desde el año 2000. El paquete estadístico utilizado para el análisis fue SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp, Chicago, IL, EE.UU.). Resultados: Se han revisado 235 pacientes pediátricos con trombocitopenia inmune primaria, observando que algunas características al diagnóstico, como la edad menor de 5años y los antecedentes previos de infección, pueden influir en la probabilidad de recuperación. Con respecto al cambio de manejo de los pacientes, a partir de 2011 las dosis de esteroides recibidas durante el primer mes y el primer año se han reducido de forma significativa, así como el número de días del primer ingreso, pasando de 5 a 3días. Las esplenectomías también se han reducido significativamente. Conclusiones: Desde el año 2011 se han producido cambios en el abordaje de nuestros pacientes: reciben una menor dosis de esteroides, permanecen menos días ingresados y se ha reducido el número de esplenectomías sin aumentar los sangrados y sin disminuir la tasa de respuestas. Además, observamos que la edad menor de 5años y el antecedente de infección previa al diagnóstico están relacionados con una mayor tasa de recuperación. (AU)

Introduction: In recent years, there have been changes in the management of patients with primary immune thrombocytopenia. In this study, a review is presented of the characteristics and outcomes of children with primary immune thrombocytopenia in a children's hospital (Hospital Infantil Niño Jesús, Madrid, Spain). Moreover, an analysis is made of the changes in the care of these patients diagnosed before and after 2011, when new guidelines were published by the Spanish Society of Paediatric Haematology Oncology (SEHOP). Material and methods: Data from a cohort of primary immune thrombocytopenia patients followed up in this hospital have been retrospectively reviewed. The statistical package used for the analysis was SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp, Chicago, IL, USA). Results: A review is presented on the clinical data from 235 paediatric patients diagnosed with primary immune thrombocytopenia. It was observed that some features at diagnosis, such as age younger than 5years and a previous history of infection, influenced the probability of cure. Regarding the changes in the management of patients since 2011, the steroid doses received during the first month and the first year, and the number of days corresponding to the patient's first admission have both significantly decreased. Splenectomies were also significantly reduced. Conclusions: Since 2011, there have been changes in the medical care of our primary immune thrombocytopenia patients: they receive lower doses of steroids, they stay fewer days in the hospital, and the number of splenectomies has decreased without increasing bleeding or worsening the clinical evolution. Furthermore, it was observed that age younger than 5years and a history of infection prior to diagnosis were related to higher chances of recovery. (AU)

Pembrolizumab-Induced Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenia and Successful Combination Treatment With Eltrombopag, Romiplostim and Cyclosporine: A Brief Communication.

Pembrolizumab is a humanized antibody directed against the programmed death-1 receptor on the cell surface, resulting in a T-cell-mediated immune response against tumor cells that can be complicated by immune-related adverse events. Here we present a novel case of pembrolizumab-induced acquired amegakaryocytic thrombocytopenia (AAT) in a patient with metastatic nasopharyngeal carcinoma. AAT is an incredibly rare and challenging entity for which there is no standardized treatment. We discuss our therapeutic approach using a calcineurin inhibitor and thrombopoietin receptor agonists for successful treatment of AAT and resumption of multiagent cytotoxic chemotherapy.

Quetiapine-associated thrombocytopenic purpura in a young man with a first episode schizophrenia.

BACKGROUND: We aimed to contribute to the current limited literature addressing quetiapine-associated thrombocytopenia. We report the case of a young man with a first episode schizophrenia who experienced thrombocytopenic purpura following the administration of quetiapine co-prescribed with valproic acid. CASE REPORT: HA is a 19-year-old single man who had no history of systemic or hematologic diseases and no personal psychiatric history. He presented with psychotic symptoms that have been continuously evolving since ten months. His psychiatrist put him on treatment with 400 mg/day of quetiapine and 1500 mg/day of valproic acid over a three-week titration. Twelve days later, the patient developed a sudden onset of thrombocytopenic purpura without fever, which resolved over two weeks after cessation of both drugs. CONCLUSION: Although uncommon and reversible, thrombocytopenia induced by quetiapine can be life-threatening. Clinicians should carefully follow-up the hematological data when prescribing quetiapine. The unnecessary use of valproic acid should be avoided as a first-line treatment for young people with first-episode schizophrenia.